結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（腺瘤樣甲狀腺腫）

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的中醫(yī)治療方法

時(shí)間：2015-02-07來(lái)源：求醫(yī)網(wǎng)

　　結(jié)節(jié)性甲狀腺腫屬于中醫(yī)學(xué)的“癭瘤”范疇，中醫(yī)認(rèn)為此病的病因多是在臟腑功能失調(diào)的基礎(chǔ)上，加上氣滯、痰凝、血瘀而為病。由于該病幾乎涉及所有甲狀腺疾病，所以中醫(yī)藥治療手段靈活多變，大致可分為：從肝論治、從痰論治、從虛實(shí)論治;雖然目前中醫(yī)治療本病取得了很大進(jìn)展，但仍存在許多不足。將來(lái)應(yīng)進(jìn)一步規(guī)范中藥治療結(jié)甲的研究，制定相對(duì)統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，以便充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療該病的巨大優(yōu)勢(shì)，同時(shí)進(jìn)行更為深入的臨床科研。

　　1、概述

　　對(duì)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的認(rèn)識(shí)最早源于我國(guó)，根據(jù)本病的主要臨床表現(xiàn)，如頸部腫塊、頸部脹悶、咽有阻塞感，或伴有聲音嘶啞等，該病屬于中醫(yī)“癭瘤”范疇。早在戰(zhàn)國(guó)時(shí)期已有關(guān)于癭病的記載，如《呂氏春秋.盡數(shù)篇》所說(shuō)：“輕水所，多禿與癭人?！边@說(shuō)明當(dāng)時(shí)已觀察到癭的發(fā)病與地理環(huán)境有關(guān)?！夺屆?釋疾病》曰：“癭，嬰也，在頸嬰喉也。”明確指出了癭病位于頸前部，處于甲狀腺所在的部位。巢元方的《諸病源候論》最早將癭病分為血癭、息肉癭、氣癭3種。在《千金要方》中，根據(jù)癭瘤的病因及局部表現(xiàn)，已有“五癭”之稱，分別為石癭、氣癭、勞癭、土癭、憂癭之名。此后，宋代陳無(wú)擇《三因極一病證方論》按癭腫之形，分為氣、血、筋、肉、石五癭，并云：“堅(jiān)硬不可移者名日石癭;皮色不變，即名肉癭;筋脈結(jié)節(jié)，名筋癭;赤脈交絡(luò)者，名血癭;隨憂愁消失者名氣癭”。并謂“五癭皆不可妄決破，決破則膿血崩潰，多致夭枉?！?/p>

　　近代很多醫(yī)家，認(rèn)為癭瘤的區(qū)分主要有下列三種：氣癭，是指頸部漫腫，腫塊柔軟無(wú)痛，可隨喜怒而消長(zhǎng)的癭病;相當(dāng)于單純性甲狀腺腫及部分地方性甲狀腺腫或甲狀腺功能亢進(jìn)癥。石癭，是指頸部結(jié)節(jié)或腫塊，堅(jiān)硬如石，不可移動(dòng)者;相當(dāng)于甲狀腺癌、橋本甲狀腺炎。肉癭，是指頸部腫塊局限而柔韌者;相當(dāng)于其他結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。

　　甲狀腺內(nèi)的腫塊統(tǒng)稱為甲狀腺結(jié)節(jié)，是臨床最常見(jiàn)的甲狀腺病變。其在一般人群中的患病率約為4%，并隨增齡而增加，該病多見(jiàn)于女性，大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)無(wú)臨床癥狀。有研究表示，在50歲以上的人群由高分辨率超聲檢測(cè)發(fā)現(xiàn)50%的人存在有甲狀腺結(jié)節(jié)。引起甲狀腺結(jié)節(jié)的原因較多，有缺碘性地方性甲狀腺腫、甲狀腺功能進(jìn)癥(Graves病)、單個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)、多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺炎(急性、亞急性、慢性)、甲狀腺癌等，其性質(zhì)包括增生、囊腫、腺瘤、甲狀腺炎和腫瘤等，一般臨床上大致可將甲狀腺結(jié)節(jié)大致分為良性甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌。

　　2、病因病機(jī)

　　中醫(yī)學(xué)早在幾千年前就對(duì)甲狀腺疾病的病因病機(jī)有了一定的認(rèn)識(shí)，《醫(yī)學(xué)入門(mén).癭病篇》記載：“癭氣，今之所謂癭囊者是也，由憂慮所生?！薄度龂?guó)志.魏略》：“爭(zhēng)公事，乃發(fā)憤生癭?！背苍皆凇吨T病源候論》中說(shuō)：“癭者由憂恚氣結(jié)所生”。均認(rèn)識(shí)到該病的形成與情志因素密切相關(guān)。而陳廷之的《小品方》：“國(guó)內(nèi)人息氣結(jié)癭者，但垂捶捶無(wú)核也，長(zhǎng)安及襄陽(yáng)蠻人，其飲沙水，喜癭有核瘰瘰耳，無(wú)根浮動(dòng)在皮中。”又指出了癭病的發(fā)病與地理環(huán)境有關(guān)，不同的地域和病因會(huì)出現(xiàn)不同的體征。并且，《圣濟(jì)總錄》還首次提出“夫人多有之，緣憂恚有甚于男子也?！闭J(rèn)識(shí)到該病女性患者多于男性。

　　明代陳實(shí)功《外科正宗.癭瘤論》曰：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽(yáng)正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”。提出了癭病的主要病理是氣、痰、瘀相互壅結(jié)而成?？v觀前人對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的認(rèn)識(shí)，我們總結(jié)其病因大體分以下幾種：

　　2.1情志內(nèi)傷

　　《濟(jì)生方.癭瘤論治》：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過(guò)度，而成斯疾焉。大抵人之氣血，循環(huán)一身，常欲無(wú)滯留之患，調(diào)攝失宜，氣滯血滯，為癭為瘤”。由于長(zhǎng)期憂郁、惱怒或悲思，使氣機(jī)郁滯，肝氣失于條達(dá)，津液凝聚成痰，氣滯痰凝，壅結(jié)頸前，形成癭瘤。痰氣凝滯日久，使血液的運(yùn)行受到障礙而產(chǎn)生血行瘀滯，可致癭腫乃至結(jié)節(jié)。

　　2.2飲食失調(diào)

　　飲食失調(diào)，一則影響脾胃功能，使脾失健運(yùn)，不能運(yùn)化水濕，聚而生痰;二則影響氣血的正常運(yùn)行，痰氣瘀結(jié)頸前而發(fā)為癭瘤。

　　2.3水土失宜

　　《養(yǎng)生方》云：“諸山水黑土中出泉流者，不可久居，常食令人作癭病，動(dòng)氣增患?！币蚓游桓呱降貐^(qū)，易感受山嵐瘴氣，或久飲沙水，而使瘴氣及沙水入脈中，搏結(jié)頸下而成癭瘤。

　　總之，本病的主要病機(jī)，是由于肝郁氣滯，脾失健運(yùn)，從而痰濕內(nèi)生，氣血瘀滯，痰濕凝結(jié)于頸前，日久引起氣、痰、瘀三者合而為患。癭瘤之癥，雖有氣滯、痰凝、血瘀之別，但其發(fā)病之內(nèi)在因素，亦與人體正氣虛弱有著密切關(guān)系，尚若正氣不足，病邪乘虛而人，聚于經(jīng)絡(luò)、臟腑，導(dǎo)致氣滯、痰凝、血瘀等病理變化，日久釀成癭瘤之病。正如《內(nèi)經(jīng)》云：“邪之所湊，其氣必虛”。所以在治療時(shí)，要注意正氣的盛衰，衡量正邪之間的關(guān)系，若病延日久之證，當(dāng)重視扶正之法，攻伐之中尚須顧及正氣。

　　3、辨證論治

　　由于甲狀腺結(jié)節(jié)幾乎可以涉及所有甲狀腺疾病，所以很難以一法一方來(lái)達(dá)到防治的目的。對(duì)于本病的辨證分型，雖然各家學(xué)者意見(jiàn)不同，但基本認(rèn)同該病是在臟腑功能失調(diào)的基礎(chǔ)上，加上氣滯、痰凝、血瘀而為病。其主要病理產(chǎn)物和致病因素，主要是痰、瘀血;其病理特點(diǎn)是本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。在以臟腑辨證的基礎(chǔ)上，審證求因，精辨病機(jī)，仔細(xì)辨別邪正陰陽(yáng)盛衰、氣血精液失常，合理運(yùn)用軟堅(jiān)散結(jié)、活血化瘀以及攻堅(jiān)破積之品。常見(jiàn)的辯證分型有以下幾種：

　　3.1氣郁痰阻型

　　頸部腫大，彌漫對(duì)稱，自覺(jué)脹滿，質(zhì)軟光滑，無(wú)壓痛;時(shí)有胸悶，喜太息，病情的波動(dòng)常與情志因素有關(guān);舌紅，苔薄白，脈弦。治則：行氣解郁，化痰消癭;方藥：《瘍醫(yī)大全》四海舒郁丸加減。

　　3.2痰結(jié)血瘀型

　　頸前腫塊，按之較硬或有結(jié)節(jié)，日久難愈，納差;舌有瘀點(diǎn)瘀斑，苔薄白，脈弦或澀。治則：理氣化痰，活血消癭;方藥：《醫(yī)宗金鑒》海藻玉壺湯加減。

　　3.3肝火旺盛型

　　頸前結(jié)節(jié)，表面光滑，質(zhì)地柔軟，煩熱多汗，胸脅竄痛，性情急躁易怒，眼球突出，手顫抖，顏面烘熱，口苦;舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。治則：清肝瀉火，化痰散結(jié);方藥：《外科正宗》梔子清肝飲加減。

　　3.4心肝陰虛型

　　頸部腫大，病起緩慢，質(zhì)軟，心悸不寧，少寐，手顫動(dòng)，易汗出，倦怠乏力;舌質(zhì)紅，苔薄，脈弦細(xì)數(shù)。治則：滋養(yǎng)心陰，化痰安神;方藥：《校注婦人良方》天王補(bǔ)心丹加減。

　　3.5脾虛痰濕型

　　頸腫，無(wú)壓痛，形體偏胖，納食欠佳，神疲乏力，腹脹或有便溏;舌淡，體胖大，苔白或白膩，脈沉細(xì);治則：健脾利濕，軟堅(jiān)化痰;方藥：海藻玉壺湯;

　　3.6脾腎陽(yáng)虛型

　　頸部腫塊，神疲乏力，少氣懶言，頭暈?zāi)垦＃闹粶?，納食腹脹;舌淡紅，苔薄，脈緩或沉;治則：補(bǔ)腎健脾，溫中助陽(yáng);方藥：右歸丸。

　　4、思辨小結(jié)

　　4.1從痰論治，另辟蹊徑

　　本病早被秦漢醫(yī)家隸入“癭病”范疇，關(guān)于病因病機(jī)，雖然各地的醫(yī)家有不同的偏重，有從虛實(shí)而論、情志而論、熱毒而論等不同的學(xué)術(shù)觀念，但基本認(rèn)可其病因主要與情志不遂、肝火亢盛、正氣虧虛和飲食水土有關(guān);病理因素有氣滯、痰凝、血瘀等;辨證分型多以氣陰兩虛、氣滯痰瘀、肝火亢盛為基本點(diǎn)進(jìn)行分型論治;病機(jī)則是本虛標(biāo)實(shí)，本虛為正氣虧虛，標(biāo)實(shí)包括無(wú)形之火邪和有形之痰結(jié);病位則在頸(甲狀腺)。

　　縱觀該病的發(fā)生發(fā)展，我們認(rèn)為，痰結(jié)氣郁，應(yīng)當(dāng)作為該病的重要病機(jī)環(huán)節(jié)。因?yàn)橹嗅t(yī)的臟腑理論認(rèn)為，五臟皆可生痰，痰在臨床引起的病證變化多端，有“百病皆因痰做祟”之說(shuō)。而且“痰之為患，隨氣升降，無(wú)處不到，既可凌心犯腦，也可凝聚停留于機(jī)體各個(gè)組織器官之中”。沈金鰲在《雜病源流犀燭》中有云：“痰之為物，流動(dòng)不測(cè)，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑皆有”。所以才有了“百病兼痰”之說(shuō)?；乜窗`病中的痰，可由肝郁引起，可由脾虛而發(fā)，可由內(nèi)火加重，可由氣滯反復(fù)，痰，既為病機(jī)產(chǎn)物，又為病理因素。明·陳實(shí)功在《外科正宗》中更明確指出：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽(yáng)正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”，說(shuō)明氣滯、痰瘀是該病的主要病理基礎(chǔ)。故以痰之生成、致病為線索，治法當(dāng)偏重行氣化痰為主，所謂“氣不行則郁難開(kāi)，痰不化則結(jié)難散”，而且痰凝亦可以加重氣滯，氣滯又可以促進(jìn)痰結(jié)。因此，情志內(nèi)傷，痰結(jié)氣郁，貫穿了整個(gè)癭病的演變。

　　使用“化痰行氣法”治療癭瘤，可謂另辟蹊徑，且現(xiàn)代醫(yī)家歷經(jīng)多年臨床實(shí)踐，屢見(jiàn)奇效;如以“溫膽湯”加減治療癭瘤為例，其中陳皮辛行溫通，乃治痰之要藥，可燥濕化痰，理氣健脾;半夏辛溫而燥，尤善治臟腑之濕痰，又兼和胃，《主治秘要》有云：“燥胃濕，化痰…除胸中痰涎”，與陳皮合用，即可燥濕化痰，又可溫化寒痰，且前者理氣，后者消痞，兩藥合用，一行氣滯，一化痰結(jié)，氣順則痰自消;茯苓可甘淡滲濕，所謂濕去則痰不生，且兼顧健脾安神;枳實(shí)性苦微寒，破氣化痰，《別錄》言：“可除胸脅痰癖”，而竹茹功清熱化痰除煩，二者合用，可加強(qiáng)陳皮行氣與半夏化痰之力，即清胃熱、化痰散結(jié)，又降逆行氣止嘔;對(duì)于氣滯偏重的患者，可加用厚樸，厚樸辛散，長(zhǎng)于行氣下氣，亦有燥濕化痰之功，與陳皮、半夏聯(lián)用，善治痰濕內(nèi)阻之癥;對(duì)于痰結(jié)偏重的患者，可加用生牡蠣、浙貝、鱉甲，生牡蠣重鎮(zhèn)安神，主水不涵木，陰虛陽(yáng)亢之癥，兼軟堅(jiān)散結(jié)，《本經(jīng)》云：“主驚恚怒氣”，《本草備要》：“可消瘰疬結(jié)核、老血疝瘕”，浙貝性味苦寒，清熱化痰，開(kāi)郁散結(jié)，《本草正》曰：“最降痰氣，解熱毒及療喉痹，瘰疬”，鱉甲為治陰虛內(nèi)熱陽(yáng)亢之要藥，以上三者同用，可平肝潛陽(yáng)，軟堅(jiān)散結(jié)，對(duì)于痰火郁結(jié)、氣結(jié)血瘀之癭瘤，可謂標(biāo)本同治。

　　4.2隨證加減，不忘安神與活血

　　結(jié)節(jié)性甲狀腺腫多由情志引發(fā)、加重或反復(fù)，所以在祛痰散結(jié)之時(shí)，應(yīng)不忘養(yǎng)心安神。對(duì)于情志不暢者，當(dāng)用酸棗仁，可入心、肝經(jīng)，養(yǎng)心陰、益肝血、安神志，《別錄》有言：“主煩心不得眠……益肝氣，助陽(yáng)氣”，佐之遠(yuǎn)志，味辛通利，既能祛痰，又利心竅，可寧心安神，加以合歡，疏肝解郁，乃悅心安神之佳品，使五臟安和，亦可活血祛瘀，因此，對(duì)于治療陰虛痰熱之上擾心神者，非此三藥莫屬。對(duì)于失眠、急躁較重的患者，則可加用磁石、礞石等重鎮(zhèn)之品。

　　該病初起，多以氣滯、痰凝為主;中期虛實(shí)夾雜，陰虛與痰火、瘀血并存;后期則因氣郁痰火日久不散，多伴血瘀，最后成陰陽(yáng)兩虛之侯[3]?！夺t(yī)方考》云：“痰之源生于濕也”，是指痰由濕生，濕痰之證，濕停即可生痰，陰虛內(nèi)熱日久，氣滯津枯而血瘀，此時(shí)，應(yīng)加用桃仁、紅花，桃仁散而不收，瀉而無(wú)補(bǔ)，可破血活血祛瘀，入心肝血分;紅花則專入血分，可通暢血脈，祛瘀消癥瘕，亦可用于熱郁血瘀者，與桃仁合用，活血而不耗血，祛瘀又可生新。臨場(chǎng)若以心悸胸悶為主，則可加用瓜蔞、薤白等寬胸理氣。

　　總之，癭瘤病機(jī)復(fù)雜，癥狀多不典型，少數(shù)情緒難以控制，或病情較重，或不能堅(jiān)持口服中藥治療的患者，療效欠佳。若從痰論治，化痰行氣，則能很快的改善臨床癥狀，增加患者信心，不但**率高，且愈后不易復(fù)發(fā)，具有廣闊的臨床研究前景。

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