胰腺癌（胰腺腫瘤）

胰腺癌的臨床癥狀表現(xiàn)

　　胰腺癌無(wú)特異的初期癥狀，沒(méi)有十分特異的體征，臨床表現(xiàn)取決于癌瘤的部位，病程早晚，有無(wú)轉(zhuǎn)移以及鄰近器官累及的情況，其臨床特點(diǎn)是整個(gè)病程短，病情發(fā)展快和迅速惡化，最多見的是上腹部飽脹不適，疼痛，若是40歲以上中年人主訴有上腹部癥狀除考慮肝膽，胃腸疾病外，應(yīng)想到胰腺癌的可能性，雖然有自覺(jué)痛，但壓痛并不是所有病人都有，如果有壓痛則和自覺(jué)痛的部位是一致的。

　　1、腹痛

　　疼痛是胰腺癌的主要癥狀，而且不管癌瘤位于胰腺頭部或體尾部均有，60%～80%的病人表現(xiàn)為上腹部疼痛，而這些表現(xiàn)出疼痛的病人有85%已不能手術(shù)切除或已是進(jìn)展期，疼痛一般和飲食無(wú)關(guān)，起初多數(shù)較輕，呈持續(xù)性疼痛逐漸加重，由于癌瘤的部位和引起疼痛機(jī)制不一，腹痛可呈多樣表現(xiàn)，其程度由飽脹不適，鈍痛乃至劇痛，有放射痛，胰頭癌多向右側(cè)，而體尾癌則大部向左側(cè)放射，腰背部疼痛則預(yù)示著較晚期和預(yù)后差。

　　胰腺癌者可因癌腫使胰腺增大，壓迫胰管，使胰管梗阻，擴(kuò)張，扭曲及壓力增高，引起上腹部持續(xù)性或間歇性脹痛，有時(shí)還同時(shí)合并胰腺炎，引起內(nèi)臟神經(jīng)痛，神經(jīng)沖動(dòng)經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)傳入左右T6～T11交感神經(jīng)節(jié)再上傳，故病變?cè)缙诔３手猩细共糠秶^廣泛但不易定位而性質(zhì)較模糊的飽脹不適，隱痛或鈍痛等，并常在進(jìn)食后1～2h加重，因而懼食來(lái)減少因進(jìn)食而加重的疼痛，較少見者為陣發(fā)性劇烈的上腹痛，并進(jìn)行性加重，甚至難以忍受，此多見于早期胰頭癌伴有胰膽管阻塞者，由于飲酒或進(jìn)食油膩食物誘發(fā)膽汁和胰液排泌增加，從而使膽道，胰管內(nèi)壓力驟升所致，胰腺血管及神經(jīng)十分豐富，又與腹膜后神經(jīng)叢相鄰，故當(dāng)病變擴(kuò)展，轉(zhuǎn)移影響腹膜時(shí)，胰頭癌可引起右上腹痛，胰體尾部癌則偏左，有時(shí)亦可涉及全腹，腰背痛常見，進(jìn)展期病變腰背痛更加劇烈，或限于雙季肋部束帶狀，提示癌腫沿神經(jīng)鞘向腹膜后神經(jīng)叢轉(zhuǎn)移所致，典型胰腺癌的腹痛常在仰臥時(shí)加重，特別在夜間尤為明顯，迫使患者坐起或向前彎腰，屈膝以求減輕疼痛，有時(shí)常使患者夜間輾轉(zhuǎn)不眠，可能是由于癌變浸潤(rùn)壓迫腹腔神經(jīng)叢所致。

　　除中腹或左上腹，右上腹部疼痛外，少數(shù)病例主訴為左，右下腹，臍周或全腹痛，甚至有睪丸痛，易與其他疾病相混淆，當(dāng)癌瘤累及內(nèi)臟包膜，腹膜或腹膜后組織時(shí)，在相應(yīng)部位可有壓痛。

　　2、黃疸

　　黃疸是胰腺癌，特別是胰頭癌的重要癥狀，黃疸屬于梗阻性，伴有小便深黃及陶土樣大便，是由于膽總管下端受侵犯或被壓所致，黃疸為進(jìn)行性，雖可以有輕微波動(dòng)，但不可能完全消退，黃疸的暫時(shí)減輕，在早期與壺腹周圍的炎癥消退有關(guān)，晚期則由于侵入膽總管下端的腫瘤潰爛腐脫之故，壺腹腫瘤所產(chǎn)生的黃疸比較容易出現(xiàn)波動(dòng)，胰體尾癌在波及胰頭時(shí)才出現(xiàn)黃疸，有些胰腺癌病人晚期出現(xiàn)黃疸是由于肝轉(zhuǎn)移所致，約1/4的病人合并頑固性的皮膚瘙癢，往往為進(jìn)行性，雖然目前認(rèn)為梗阻性黃疸時(shí)瘙癢的發(fā)生可能和皮膚膽酸的積存有關(guān)，但少數(shù)無(wú)黃疸或輕度黃疸的病人也可以有皮膚瘙癢的癥狀。

　　近半數(shù)的患者可觸及腫大的膽囊，這可能與膽道下段梗阻有關(guān)，臨床上有梗阻性黃疸伴有膽囊腫大而無(wú)壓痛者稱為Courvoisier征，對(duì)胰頭癌具有診斷意義，但陽(yáng)性率不高，如原有慢性膽囊炎癥，則膽囊可不腫大，剖腹手術(shù)及腹腔鏡檢查?？梢娔懩乙延心[大，但無(wú)臨床體征，故未捫及無(wú)痛性腫大膽囊決不能排除胰頭癌，約50%患者因膽汁淤積，癌變轉(zhuǎn)移而有肝大。

　　過(guò)去診斷胰腺癌常以無(wú)痛性黃疸為胰腺癌的**或必發(fā)癥狀，以出現(xiàn)黃疸作為診斷胰腺癌的重要依據(jù)，因此也常常失去早期診斷和手術(shù)的機(jī)會(huì)，但無(wú)痛性黃疸仍然是胰腺癌最常見的癥狀，有此癥狀的病人，約50%有實(shí)行治療手術(shù)的機(jī)會(huì)，黃疸出現(xiàn)的早晚和癌瘤的位置關(guān)系密切，胰頭癌常常出現(xiàn)黃疸，黃疸可有波動(dòng)，表現(xiàn)為完全性或不完全性梗阻性黃疸，體尾部或遠(yuǎn)離膽胰管的癌瘤，由于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫肝外膽管或因膽管附近的粘連，屈曲等也可造成黃疸。

　　3、消化道癥狀

　　最多見的為食欲不振,其次有惡心，嘔吐,可有腹瀉或便秘甚至黑便,腹瀉常常為脂肪瀉，食欲不振和膽總管下端及胰腺導(dǎo)管被腫瘤阻塞，膽汁和胰液不能進(jìn)入十二指腸有關(guān)，胰腺的梗阻性慢性胰腺炎導(dǎo)致胰腺外分泌功能不良，也必然會(huì)影響食欲，少數(shù)病人出現(xiàn)梗阻性嘔吐，是因?yàn)槟[瘤侵入或壓迫十二指腸和胃所致，由于經(jīng)常進(jìn)食不足，約10%病人有嚴(yán)重便秘，此外有15%左右的病人，由于胰腺外分泌功能不良而致腹瀉;脂肪瀉為晚期的表現(xiàn)，是胰腺外分泌功能不良時(shí)特有的癥狀，但較罕見，胰腺癌也可發(fā)生上消化道出血，表現(xiàn)為嘔血，黑便或僅大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性，發(fā)生率約10%，發(fā)生消化道出血的原因?yàn)猷徑目涨慌K器如十二指腸或胃受侵犯破潰，壺腹癌本身腐脫更易發(fā)生出血，脾靜脈或門靜脈因腫瘤侵犯而栓塞，繼發(fā)門靜脈高壓癥，導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張破裂大出血也偶見。

　　4、消瘦，乏力

　　胰腺癌和其他癌瘤不同，常在初期即有消瘦，乏力，這種癥狀與癌瘤部位無(wú)關(guān)，在消化道腫瘤中，胰腺癌造成的體重減輕最為突出，發(fā)病后短期內(nèi)即出現(xiàn)明顯消瘦，體重減輕可達(dá)30斤以上，伴有衰弱乏力等癥狀，一些病人在其他癥狀還沒(méi)有出現(xiàn)以前，首先表現(xiàn)為進(jìn)行性消瘦，體重下降的原因是由于食欲不振，進(jìn)食減少，或雖有食欲，但因進(jìn)食后上腹部不適或誘發(fā)腹痛而不愿進(jìn)食，此外，胰腺外分泌功能不良或胰液經(jīng)胰腺導(dǎo)管流出受阻，影響消化及吸收功能，也有一定的關(guān)系。

　　5、腹塊

　　胰腺深在于后腹部難摸到，腹塊系癌腫本身發(fā)展的結(jié)果，位于病變所在處，如已摸到腫塊，已多屬進(jìn)行期或晚期，慢性胰腺炎也可摸到腫塊，與胰腺癌不易鑒別，胰腺癌可造成肝內(nèi)外膽管和膽囊擴(kuò)張以及肝臟的膽汁淤積性腫大，所以可摸到腫大的肝臟和膽囊，癌腫形態(tài)不規(guī)則，大小不一，質(zhì)堅(jiān)固定，可有明顯壓痛，因胰頭部病變常在腫塊出現(xiàn)前就有其他明顯的癥狀，故本病引起的腹塊相對(duì)地多見于胰體尾部癌，當(dāng)癌變壓迫腹主動(dòng)脈或脾動(dòng)脈時(shí)，可在臍周或左上腹聽到吹風(fēng)樣血管雜音，有時(shí)腹部腫塊為腫大的肝臟和膽囊,還有胰腺癌并發(fā)胰腺囊腫。

　　6、癥狀性糖尿病

　　少數(shù)病人起病的最初表現(xiàn)為糖尿病的癥狀，即在胰腺癌的主要癥狀如腹痛，黃疸等出現(xiàn)以前，先患糖尿病，以至伴隨的消瘦和體重下降被誤為是糖尿病的表現(xiàn)，而不去考慮胰腺癌;也可表現(xiàn)為長(zhǎng)期患糖尿病的病人近來(lái)病情加重，或原來(lái)長(zhǎng)期能控制病情的治療措施變?yōu)闊o(wú)效，說(shuō)明有可能在原有糖尿病的基礎(chǔ)上又發(fā)生了胰腺癌，因此，若糖尿病患者出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，或老年人突然出現(xiàn)糖尿病，或原有糖尿病而近期突然病情加重時(shí)，應(yīng)警惕發(fā)生胰腺癌的可能。

　　7、血栓性靜脈炎

　　晚期胰腺癌患者出現(xiàn)游走性血栓性靜脈炎或動(dòng)脈血栓形成，如有下肢深靜脈血栓形成時(shí)可引起患側(cè)下肢水腫，尸檢資料示動(dòng)脈和靜脈血栓癥的發(fā)生率約占25%左右，似更多見于胰體，尾部癌，Spain認(rèn)為癌腫可能分泌某種促使血栓形成的物質(zhì)，如門靜脈血栓形成可引起食管下端靜脈曲張或腹水，脾靜脈血栓形成可致脾腫大，這些患者易致急性上消化道大出血。

　　8、精神癥狀

　　部分胰腺癌患者可表現(xiàn)焦慮，急躁，抑郁，個(gè)性改變等精神癥狀，其發(fā)生機(jī)制尚不明確，可能由于胰腺癌患者多有頑固性腹痛，不能安睡以及不能進(jìn)食等癥狀，容易對(duì)精神和情緒產(chǎn)生影響。

　　9、其他

　　此外，患者常訴發(fā)熱，明顯乏力，可有高熱甚至有寒戰(zhàn)等類似膽管炎的癥狀，故易與膽石癥，膽管炎相混淆，當(dāng)然有膽道梗阻合并感染時(shí)，亦可有寒戰(zhàn)，高熱，部分患者尚可有小關(guān)節(jié)紅，腫，痛，熱，關(guān)節(jié)周圍皮下脂肪壞死及原因不明的睪丸痛等，鎖骨上，腋下或腹股溝淋巴結(jié)也可因胰腺癌轉(zhuǎn)移而腫大發(fā)硬。

　　腹水一般出現(xiàn)在胰腺癌的晚期，多為癌的腹膜浸潤(rùn)，擴(kuò)散所致，腹水的性狀可能為血性或漿液性，晚期惡病質(zhì)的低蛋白血癥也可引起腹水，但有一點(diǎn)需要注意，就是胰腺癌并發(fā)胰腺囊腫破裂形成胰性腹水，特點(diǎn)是放水后又迅速回升，腹水的淀粉酶升高，蛋白含量也高，此時(shí)腹水并不意味著胰腺癌的晚期，因此不要放棄手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。

　　胰腺癌早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷是決定治療效果的重要因素，胰腺癌早期患者多無(wú)特異性癥狀，**癥狀極易與胃腸，肝膽疾病相混淆，由于部分臨床醫(yī)師對(duì)胰腺癌早期癥狀認(rèn)識(shí)不足，或?qū)Σ∈肥占蝗?，分析片面，常常漏診或誤診，當(dāng)有黃疸或腹部已摸到腫塊時(shí)就醫(yī)或手術(shù)治療，大多數(shù)患者已失去手術(shù)或治療性切除的機(jī)會(huì)。